安德聯合診所洗腎中心 - 國外旅遊透析

*姓名：Name：氏名

*生日：Date of Birth：生年月日

*性別：Gender

男 Male 女 Female

*國籍：Nationality：国籍

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*電子信箱：E-mail：メール

緊急連絡人：Emergency Contact：緊急連絡先氏名

緊急連絡人電話：Emergency Contact Mobile：緊急連絡先携帯電話

*B型肝炎：HBsAg

陽性 Positive 陰性 Negative

*C型肝炎：Anti-HCV

陽性 Positive 陰性 Negative

*透析日期：Date

時段Time 早班 07:00~12:00 中班 12:01~17:00 晚班 17:01~22:00

透析日期：Date

時段Time 早班 07:00~12:00 中班 12:01~17:00 晚班 17:01~22:00

透析日期：Date

時段Time 早班 07:00~12:00 中班 12:01~17:00 晚班 17:01~22:00

透析日期：Date

時段Time 早班 07:00~12:00 中班 12:01~17:00 晚班 17:01~22:00

備註：Remarks：備考

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